疾病检查

　　骨髓增生异常综合征的检查诊断标准

　　骨髓增生异常综合征的诊断检查：

　　一、mds分型和诊断标准

　　目前国际上采用1982年FAB协作组提出的mds分型，根据血象和骨髓象原始细胞百分数、环状铁粒幼细胞百分数、单核细胞绝对数、Auer小体和病态造血现象(任何系血细胞病态现象>10%)将mds分5型，随多年来的进展有些修正。FAB分型基本也适用于儿童mds。但小儿mds发病年龄可早至生后2个月。除可转为ANLL外，少数病例可表现为pre-ALL，经数周或数月后发展为ALL。某些先天性疾病如Fanconi贫血、Down综合征、Bloom综合征、共济失调性毛细血管扩张症和先天性纯红再障等均有较高的发展为白血病的机会，临床应予注意。

　　1.FAB分型

　　(1)难治性贫血(refractory anemia，RA)：约占MDS中28%。血象以贫血为主，常有全血细胞减少，亦可有粒细胞减少和(或)血小板减少而无贫血，网织红细胞多减少，红细胞及粒细胞有病态造血，原始细胞<1%或无。骨髓象增生活跃或明显活跃，红系增生并有病态造血，粒系及巨核系亦有病态，原始细胞<5%。本型中数生存期32～50个月，8%～15%可转为AL。

　　(2)环状铁粒幼细胞难治性贫血(rcfractoryanenua with ring sidcroblast，RAS或RARS)：约占MDS中24%。骨髓中环状铁粒幼细胞为骨髓所有有核细胞的>15%，其他同RA。除红系病态外，粒系或巨核系一定有病态才行。生存中位时间45～75个月，3%～12%转化为AL。

　　(3)难治性贫血伴原始细胞增多(refractoryanemia with excess blasts，RAEB)：约占MDS中23%。血象有2系或全血细胞减少，多见粒系病态造血，原始细胞<5%。骨髓象增生明显活跃，粒系、红系均增生，三系均有病态造血现象，原始细胞Ⅰ型和Ⅱ型为5%～20%。生存中位时间11~19个月，20%～44%转化为AL。

　　(4)慢性粒-单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)：约占MDS中16%。血象中单核细胞绝对值>1×10^9/L，粒细胞也增加并有病态造血现象，原始细胞<5%。骨髓象表现同RAEB，原始细胞5%～20%.生存中位时间11～22个月，13%～33%转化为AL。

　　(5)转变中的RAEB(RAEB in transformation，RAEBT)：约占MDS中9%。血象及骨髓象与RAEB相似，但具有下列三种状态之一：①血中原始细胞≥5%;②骨髓中原始细胞20%～30%;③幼稚细胞有Auer小体。生存中位时间3～11个月，53%～75%转为AL。

　　2.我国诊断标准 1994年全国第四届血细胞学术会对MDS诊断标准修订如下：①外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可白细胞增多或血小板增多，可见有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象;②骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，亦可增生减低，至少有两系病态造血现象，仅有红系病态造血诊断意义不大。骨髓活检有幼稚前体细胞异常定位(ALIP);③除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、特发性血小板减少性紫癜、巨幼红细胞贫血等。诊断MDS后，按FAB的MDS分型为RA、RAS、RAEB和RAEBT。至于CMML已为白血病不再纳入MDS，可注明RA或RAEB伴单核细胞增多。也有人认为RAEBT已成为早期白血病可不纳入MDS。

　　二、辅助检查

　　(1)血象：主要为血细胞减少，可为一系、二系或全细胞减少，网织红细胞计数多为正常，甚或增高，成熟红细胞及粒细胞可出现病态表现。

　　1)红细胞：贫血可见于85%的MDS患者。表现为大细胞性贫血。红细胞形态异常包括大红细胞、椭圆形、掴滴状、球形红细胞或碎裂细胞，可见嗜点彩红细胞。部分患者仅有轻度大小不均。约10%患者的血涂片中可见到有核红细胞。另外，还可出现HbF比例增加，红细胞酶活性降低，尤其是获得性丙酮酸激酶缺乏症。部分丙酮酸激酶缺乏症的患者中有溶血现象。可见红细胞膜对补体敏感性增加、细胞血型抗体改变等。获得性HbF病的红细胞形态类似于地中海贫血(如小红细胞、嗜碱性点彩、靶形细胞及泪滴状细胞)。

　　2)粒-单核细胞：50%的患者伴有中性粒细胞减少;单核细胞比例常升高，且单核细胞升高的现象可以在发病前持续数月或数年。中性粒细胞形态异常，如细胞巨幼样变;出现双核、环形核、核碎裂，有时可出现Pelger-Huet样畸形;外周血出现原始细胞或幼粒、幼单核细胞。部分患者中性粒细胞碱性磷酸酶活性下降。中性粒细胞和单核细胞正常的表面抗原表达减少。特异性中性颗粒减少或缺如。趋化、吞噬_及杀菌功能减退。血和尿中溶菌酶活性升高，反映了粒细胞和单核细胞的过度增生。

　　3)血小板：约25%患者有轻度至中度血小板减少，也可轻度升高。可见到巨大血小板，颗粒减少。血小板功能异常导致出血时间延长，易出血。血小板聚集功能减退是常见的功能异常之一。

　　4)血浆异常：血清铁，转铁蛋白，铁蛋白水平升高。乳酸脱氢酶、尿酸浓度因无效造血、成熟骨髓前体细胞死亡比例升高而增高。常见单克隆免疫球蛋白血症，多克隆高球蛋白血症及低丙种球蛋白血症。

　　(2)骨髓象：与外周血细胞减少不同，骨髓象常表现为有核细胞增生正常或增高，少数可增生减低，类似再生不良性贫血或再生障碍性贫血。常见病态造血，可发生于红、粒单核、巨核三系细胞，常见的有以下各点：

　　1)红细胞系：红系常增生活跃，可见巨大红细胞或小红细胞;幼红细胞巨幼样变;核分叶或出现大小不等的双核、多核或核型异常(如核出芽、不规则形、核碎裂、棱间桥等);幼红细胞脱核障碍，或出现异常核分裂象(不对称或多数分裂);普鲁士蓝染色可见环状铁粒幼细胞。

　　2)粒-单核细胞系：粒系常增生活跃，单核细胞也可增多。原始细胞增多或幼单核细胞增多;形态异常表现为细胞巨幼样变、出现双核、环形核、桉碎裂，出现Pelger-Huet样畸形，出现不对称或多极分裂象;出现Auer小体;胞质颗粒粗大。特异性颗粒减少或缺失;中性粒细胞过氧化物酶及碱性磷酸酶活性减低。

　　3)巨核细胞系：巨核细胞数量正常或增多。巨大单核或双核幼巨核细胞增多，可见小巨核细胞,微巨核细胞、单圆棱或多圆核巨细胞，还可见巨核细胞分叶过多及低分裂。

　　(3)骨髓组织病理学改变：骨髓活检与骨髓涂片相比，有4方面的优点。

　　1)更精确地判断增生程度，约60%MDS患者造血组织面积>50%(增生异常活跃型)，25%病例在25%～50%之间(增生正常型)，另15%病例造血组织面积<25%(增生减退型);

　　2)可显示基质结构变化及有无网硬蛋白增生;

　　3)可显示幼稚前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor，AL-IP)，表现为原始、原单和早幼粒细胞在小梁间区和旁区形成集从(3～5个细胞)或集簇(>5个细胞)，每平方毫米骨髓面积中至少检出3处即为ALIP阳性;

　　4)可显示幼红细胞岛(指同一发育阶段的幼红细胞簇)，它的出现反映幼红细胞增生并有成熟障碍。

　　(4)骨髓细胞体外培养：大多数MDS患者血或骨髓多能于细胞前体(CFU-GEMM)和红系前体(BFU-E，CFU-E)集落形成减少，有助于MDS的诊断。某些情况下，造血前体的生长特点和预后有关。如CFU-GM集落形成减少而集簇增多往往是预后不良的标志，常预示向AML转化。但骨髓细胞体外培养对MDS的诊断不是一个早期指标，CFU-GM集落生长良好者并不能排除MDS。

　　(5)细胞遗传学检查：异常克隆的捡出提示疾病的恶性性质，因而有助于MDS的诊断，特别是对于那些缺乏明显病态造血改变而难以确诊的RA患者。有40%～70%的原发性MDS患者可检测到克隆性染色体异常，而继发性MDS染色体异常的检出率更高，可高达90%～95%，且畸变类型更复杂。染色体核型分析是检测克隆性增殖的重要手段，但阳性率低，荧光原位杂交(FISH)由于能检测间期细胞的变化，并可通过计算机辅助分析更多的细胞，阳性检出率高。MDS的克隆性染色体异常大体可分为两类，一类和AML或骨髓增生综合征的染色体改变很相似，常为数目异常或易位，另一类是单纯性染色体缺失。以后者多见。MDS常见的染色体异常为-5/5q-、-7/7q-、9q、11q-、12p-、17q-、20q-、+8、一Y等，可以单独或联合出现。MDS病程中可出现核型演化，即由原来的正常核型转为异常核型，或除原来的异常外增加了新的异常，这种现象往往提示MDS正在向白血病演变。MDS染色体改变有独立的预后价值，国际预后积分系统(IPSS)将染色体核型与血细胞减少累及范围、骨髓原始细胞百分比三者一起列为评价MDS预后的主要危险因素。根据核型将MDS分为三种不同的预后亚型：①低危，正常核型、5q-、20q-或一Y;②高危， -7/7q-、复杂异常或核型演变;④中危.其他异常如+8等。

　　三、诊断MDS时应注意的问题

　　诊断MDS为排除性，无单一形态学变化有诊断意义，应结合血象，骨髓象及活检甚至治疗观察后才能诊断。

　　(1)病态造血现象：虽然病态造血是诊断MDS的关键，但不是MDS所特有，可见于多种骨髓增生性疾病、贫血病及非造血组织的肿瘤。如溶血性疾病可因红系增生过多伴相对性叶酸缺乏而有巨幼红细胞;特发性血小板减少性紫癜可有小巨核细胞。因此，MDS病态造血数量可占各系血细胞中20%以上，而非MDS的病态造血数量少。

　　单一系造血组织病态造血特别是红系对MDS诊断意义不大，至少2系病态造血才有意义。巨核细胞病态，尤其是小淋巴样巨核细胞对MDS诊断意义较大且有预后意义。Yovorkovsky等发现巨核细胞系有明显病态造血者33%于7.5个月死亡，而无或轻度病态者16%于13个月死亡;巨核细胞数正常或增多者1年死亡率17. 6%，而数量少或缺如者则为50%。

　　对可疑MDS者，形态学不支持时应作染色体分析、骨髓细胞培养和克隆性检测。无明显病态造血而有不可解释的外周血异常，如大红细胞增多而无贫血或单核细胞增多等，可称为还不是MDS(not yet MDS，NY-MDS)，而有分子标志异常者如降钙素A基因5’区过甲基化，N-ras密码子12和13点突变，外周血前体细胞体外集落形成障碍或骨髓细胞遗传学核型异常等可诊断为不完全MDS (not quite MDS，NQ-MDS).而早期诊断MDS。

　　(2)原始细胞分型：原始细胞百分数对MDS分型及预后极为重要。MDS骨髓中原始细胞≤5%为低危型者有RA、RAS; >5%为高危型有RAEB、RAEBT。原始细胞分两型：工型包括原粒细胞及不易分类的原始细胞。Ⅱ型与Ⅰ型相似，但胞质中有少数嗜天青颗粒(<20 goasguen="">20个者定为原始细胞Ⅲ型。将RAEB分为两型：RAEB-1型为原始细胞Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ型>5%但<10 29="" raeb-2="">10%但<20%，中位生存时间11个月。Wang等在RAEBT患者发现一种原始细胞，核浆比较大，胞质无颗粒或少数颗粒，核周凹陷，核染色质细致，有核仁和核晕，胞质嗜碱，可有Auer小体，但不是早幼粒细胞称为Ⅳ型原始细胞。

　　我国传统原粒细胞一旦出现颗粒即划入早幼粒细胞，Ⅱ型原始细胞相当于较甲-期的早幼粒细胞。Ⅱ型原始细胞在光学显微镜下分辨较难，电镜下原始细胞Ⅱ型其细胞器未发育，而早幼粒细胞的细胞器已发育，可资鉴别。目前还是采用FAB的两型原始细胞，Ⅲ型可归入Ⅱ型，而Ⅳ型原始细胞类似Ⅰ、Ⅱ型但有核晕，而白血病性早幼粒细胞可无核晕，因此可根据其有无颗粒将Ⅳ型分别纳入Ⅰ或Ⅱ型。

　　(3)关于少年型慢性粒细胞白血病(juvenilechronic myeloid leukemia，JCML)和婴儿-7综合征(infantile-7 syndrome，Im07)：此两型为儿童特有，应纳入FAB对MDS的分型。这两型以男性占大多数。儿童CMML、JCML和Imo7的临床特点基本相似。Imo7患儿自.皮疹、淋巴结肿大、脾大，H细胞数增高<100 10="" 9="" l="" hbf="" -7="" cmml="" jcml="" hbf="" 12="" 19="" 25="" -7="" -7="" mds25="" 5="" jcml="" jcml="" 95="" 4="">100×10^9/L.单核细胞增高，嗜碱性粒细胞不增高.HbF增高，病态造血轻，常伴有神经纤维瘤，尤bcr/abl重排。

　　由于以上疾病有许多共同特点难以区别，1994年国际粒。单核细胞白血病工作组建议统称为幼年型粒一单核细胞白血病(juvenile myelomonocytc leukemia，JMML).并提出了JMML诊断标准：①外周血白细胞数>13×10^9/L，并出现幼粒细胞(原粒、早幼粒、中幼粒细胞);②骨髓中原粒细胞>30%;③无Ph染色体和bcr/abl重排。有一7者常转化为AML.无-7者常有HbF增高，多死于骨髓衰竭。

　　(4)应特别注意MDS与再生障碍性贫血鉴别：低增生MDS极易与再生障碍性贫血(AA)混淆，两者均有全血细胞减少，骨髓增生减低，红系和粒系病态造血现象不太显著，同时巨核细胞数减少或缺如，不能分析其形态;有的AA骨髓代偿性增生灶可有病态造血现象，尤以红系明显;也有AA转为MDS最终演变为AL。因此AA、MDS和白血病之间火系密切，有的病例可认为是一种疾病发展的三个不同阶段。

　　低增生MDS与AA鉴别要点有：①低增生MDS有两系病态造血(约14%有1系病态造血现象)较明显，可有克隆性异常染色体如-5/5q-、-7/7q-、20q-、+8等。骨髓活检细胞增生度<30%.36%可有未成熟前体细胞异位(abnormal local location of immarure precursors, ALIP), 71%有网状蛋白纤维增多和巨核细胞异常聚集。AA增生度<20%，无巨核细胞，粒细胞减少，浆细胞增多;②对可疑病例应多部位骨髓穿刺，进行动态观察;③铁代谢研究发现AA无一例有环状铁粒幼细胞，组织细胞内铁呈球菌型者少。血清铁半衰期AA均延长，而MDS则为止常或缩短;④骨髓增殖细胞核抗原(prolifcrating cell nuclear antigen.PCNA)为一种细胞相关性36kDa酸性核蛋白，其含量与细胞转换程度有关，Orazi等发现PCNA在低增生MDS为43.5%士13.3%，在正常骨髓范围内，而AA明显减低，为14.8%士6.4%;⑤用MR1检测，MDS与AA均一性减低，但MDS者增生灶多;⑥低增生MDS者CD34+细胞0.94%士0.1%，而AA则明显减少0.04%±0.1%。

　　鉴别诊断：

　　1.再生障碍性贫血(AA)

　　MDS的RA或低增生性MDS与AA非常相似，在有些病例中很难鉴别。两者的共同点为临床均表现为慢性进行性贫血，可迁延数年，可有轻度出血，体征无明显的肝、脾肿大。两者的区别在于MDs部分病例有肝脾轻度肿大.而AA一般无肝脾肿大;MDS患者血象可以一系减少、二系减少或全血细胞减少，少数病例可有白细胞增加，血小板减少不及慢性再障严重，而AA全部病例表现为全血细胞减少;网织红细胞在MDS可减少，也可轻度增加，而AA则全部减少;MDS中红细胞形态大小不均，有异形，偶见巨大红细胞，而AA中多为正细胞贫血，一般没有形态异常;MDS骨髓象病态造血较显著，而AA患者一般没有病态造血，或有轻微的病态造血，且多限于红系，如骨髓中二系或三系有明显的病态造血或能查见粒细胞Pelger-Huet样异常、环形棱或双核的粒细胞、不对称或多极分裂象、粒细胞颗粒极度减少或缺如、淋巴样小巨核细胞、微巨核细胞或外周血出现幼红细胞、幼粒细胞或有巨大血小板、巨核细胞碎片，均支持MDS而不符合AA;再者，如骨髓活检中有真性ALlP或CD34+细胞增多、巨核细胞成簇分布或有形态异常、骨髓基质结构紊乱或有网硬蛋白增多，均提示MDS而不支持AA;MDS中30%～70%有染色体异常，而AA中一般为正常核型;MDS可转为急性白血病，而AA则无此改变。

　　2.巨幼细胞贫血

　　与MDS均可见骨髓红系统巨幼样改变，一般MDS红系的巨幼样变表现较巨幼细胞贫血的巨幼红细胞为轻。此外，MDS血中雏生素B12、叶酸一般不减少，而巨幼细胞性贫血时血中叶酸或维生素B12多减少，经补充维生素B12和叶酸治疗后有显著疗效，而MDS则无效。

　　3.溶血性贫血

　　MDS-RA骨髓红系增多，血中网织红细胞可轻度升高，易与溶血性贫血混淆。但溶血性贫血可有相应病因发现，如抗人球蛋白试验阳性，酸溶血试验阳性等，而MDS则一般为阴性。从治疗反应来看，MDS治疗后网织红细胞先上升，然后血红蛋白再上升;而溶血性贫血则治疗后先网织红细胞下降，然后再血红蛋白上升。另外，MDS可有染色体核型异常等改变，以资鉴别。

　　4 非MDs的铁粒幼细胞性贫血

　　因均有环形铁粒幼细胞需与MDS-RARA及RCMD-RS鉴别。继发性获得性铁粒幼细胞贫血多与服用药物和摄入酒精有关，最常见的引起这种贫血的药物有异烟肼、吡嗪酰胺、环丝霉素及所有的吡哆醇拮抗剂，停药后，多可迅速恢复。在罕见的情况下，用药过程中出现铁粒幼细胞贫血，即使停用可疑药物，病情也迅速发展，要警惕转变为MDS的可能性。MDS的环形铁粒幼细胞增多是骨髓造血组织异常克隆增殖的结果，故不仅涉及幼红细胞的铁代谢，也涉及幼红细胞的DNA复制;与此同时粒系及巨核系也多累及。而非MDS的铁粒幼细胞贫血仅涉及红细胞内血红素的合成代谢，且不累及粒细胞及巨核细胞，可资区别。

　　5.特发性血小板减少性紫癜(ITP)

　　ITP时巨核细胞常增多，表现为巨核细胞成熟障碍，而MDS时巨核细胞也可增加，但MDS可伴有二系或三系病态造血。当出现极少数的仅累及单系病态造血的MDS时，可依靠临床激素治疗是否有效、染色体有否异常等来鉴别。

　　6.纯红再障(PRCA)

　　纯红再障型MDS是一种罕见娄型的MDS，可以为MDS发展的某一阶段，易与PRCA相混。该型MDS多见于老年男性，贫血严重，需要定期输血，血象主要为血红蛋白、红细胞减低，白细胞和血小板常正常，网织红细胞减低，骨髓象幼红细胞减少伴二系或三系血细胞发育异常，有克隆性染色体异常，而PRCA常无病态造血，一般无染色体异常。

　　7.免疫相关性全血细胞减少

　　常为免疫反应介导，绝大部分患者骨髓增生良好，常规溶血试验阴性，无异常克隆造血证据，部分患者有骨髓病态造血，易与MDS混淆。但该病骨髓单个核细胞Coombs试验阳性，对糖皮质激素及(或)大剂量丙种球蛋白治疗反应良好，而MDS则无此特点。