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红十字会血康医院院长袁六妮
袁六妮院长

袁六妮 河北无极县红十字会血康医院院长 中国民营医疗机构协会理事 石家庄市政协委员 石家庄市劳动模范.袁大夫从事血液病中医临……【 详细

血康医院副院长袁军清
副院长 袁军清

袁军清 现任河北无极血康医院副院长.毕业于河北医科大学,主修血液学专业,长期从事中医血液病的临床和科研工作,并十分注重传统中医理论……【详细

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骨髓增生异常综合征的检查诊断标准与去甲基化治疗

作者:佚名 日期:2017年09月06日 来源:本站原创 浏览:

  骨髓增生异常综合征的检查诊断标准与去甲基化治疗

  骨髓增生异常综合征(myelodyplastic syndromes, mds)是一组异质性恶性克隆性造血干细胞疾病,特点是髓系细胞分化、成熟异常(形态学呈病态造血),无效造血和难治性血细胞减少,造血功能衰竭和高风险向急性髓系白血病(AML)转化。南京医科大学第一附属医院血液内科何广胜

  一、mds的诊断流程及标准

  1诊断流程

  根据2012年我国的mds诊治专家共识,建议诊断流程如下表1。

  表1 mds的诊断流程

  病史

  三系减少相应症状;化疗/放射线、化学毒物接触史;mds/AML家族史及其他病史

  体检

  贫血、出血、感染体征,部分脾脏肿大

  外周血计数及涂片检查

  含网织红细胞计数

  血清铁蛋白、VitB12、FA水平

  Epo水平

  尽量在输血前查

  骨髓涂片

  形态、铁染色、有核红细胞PAS、髓系细胞POX检查

  骨髓活检

  组织病理及免疫病理

  骨髓流式细胞术检查

  MDS免疫表型

  骨髓细胞遗传学分析

  基因检测

  怀疑MDS/MPN者查JAK2突变、PDGFRα/β基因重排等

  排除反应性病态造血

  酒精中毒、HIV感染、巨幼贫、PNH、LGL,溶血,自身免疫性疾病,甲状腺疾病,肿瘤,药物、化疗、生长因子等

  注:VitB12:维生素B12,FA:叶酸,Epo:促红细胞生成素,PAS:过碘雪夫酸染色,POX:过氧化酶,FISH:荧光原位杂交,PDGFR:血小板衍生生长因子受体,HIV:人类免疫缺陷病毒,PNH:阵发性睡眠性血红蛋白尿症,LGL:大颗粒淋巴细胞白血病

  2.诊断标准

  目前MDS诊断没有简单的所谓“金标准”,仍是采用多指标、综合性和动态的指标。建议参照维也纳标准(表2)。MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准。

  表2 MDS的诊断标准

  条件

  一、必要条件

  1 持续(≥6月)一系或多系血细胞减少:红细胞(Hb<110g>

  2 排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患

  二、确定标准

  1病态造血:骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%;

  2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%

  3原始细胞:骨髓涂片中达5~19%

  4 染色体异常(参考表6)

  三、辅助标准

  (用于符合必要标准,未达确定标准,临床呈典型MDS表现者)

  1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常,提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群

  2单克隆细胞群存在明确的分子学标志:HUMARA分析,基因芯片谱型或点突变(如RAS突变)

  3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少

  (1)疑似/拟诊MDS

  当患者未达到确定标准,如:不典型的染色体核型异常,形态学病态造血<10%,原始细胞比例4%等,而临床表现高度疑似MDS,如输血依赖的大细胞性贫血,应进行MDS辅助诊断标准的检测(见表2),符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病,此类患者诊断为高度疑似MDS,此类患者应严格定期随访。

  WHO的2008年标准提出,-Y,+8或20q-是MDS重现性异常,但也可见于对免疫抑制剂有良好效果的血细胞减少症,或者患者长期伴此类细胞遗传学异常,而无病态造血。Y染色体缺失(-Y)也可能只是老龄化伴随的一个生理表现。因此,在形态学未达到标准,只伴有-Y,+8或20q-异常不能作为诊断MDS的确切证据,若同时伴有持续性血细胞减少,只能考虑拟诊MDS。

  (2)意义未明的特发性血细胞减少症/意义未明的特发性病态造血(idiopathic cytopenia of undetermined significance/Idiopathic Dysplasia of Undetermined Significance, ICUS/IDUS)

  意义未明的特发性血细胞减少症(idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS)定义是持续(≥6个月)一系或多系血细胞减少:Hb<110g>

  IDUS是近来提出的另一种新名词,指形态上病态造血显著(1系或多系病态造血≥10%),但是无血细胞减少,或仅轻度减少,达不到MDS的诊断标准。诊断ICUS/IDUS的诊断要求的严格更甚于MDS(表3)。

  表3 ICUS/IDUS检查项目

  检查

  详细询问病史(毒物、药物及致突变剂等)

  全面临床检查,包括脾X线及超声检查)

  白细胞分类及生化全套

  骨髓病理学和免疫组化检查

  骨髓涂片(包括铁染色)

  流式细胞术检测

  染色体FISH检测(包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53)

  分子生物学分析(条件许可者),如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定

  随诊项目

  每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查

  随访中疑似者MDS表现显著时,再进行骨髓检查

  ICUS是血细胞持续性减少(≥6个月),但是形态学指标不够MDS。IDUS是形态学指标够标准,但是血细胞减少标准不够MDS。IDUS可能出现MDS相关的核型改变,但是异常核型比例很低或偶见,达不到克隆性指标的要求(表4)。

  为什么提出ICUS/IDUS?ICUS/IDUS表明这类患者可能已是或者会发展为髓系疾病,但不一定转变为MDS,还可以是其他髓系肿瘤,如AML、MDS/MPN、MPN、CMML等,当然,更重要的是多数患者常保持多年稳定的ICUS/IDUS状态而不发生变化,这对临床预后的判断和治疗选择甚是重要。ICUS/IDUS提出也说明不是全部的髓系肿瘤都出现病态造血或/和血细胞减少。

  一旦ICUS出现符合MDS标准的病态造血或MDS相关核型,IDUS出现MDS标准的血细胞减少,则诊断为MDS。

  表4 MDS、ICUS、IDUS鉴别点

  指标

  MDS

  ICUS

  IDUS

  外周血

  诊断标准的血细胞减少

  +

  +

  -

  输血依赖

  +/-

  -/+

  -

  假Pelger-Huët细胞

  +/-

  -

  -/+

  原始细胞

  -/+

  -

  -

  BFU-E显著减少

  +/-

  -/+

  -/+

  HUMARA克隆分析

  +

  -/+

  不明

  骨髓

  环状铁粒幼细胞>有核红细胞15%

  +/-

  -

  +/-

  病态造血显著

  +

  -

  +

  原始细胞≥5%

  +/-

  -

  -

  显著骨髓纤维化

  +/-

  -

  -

  MDS-相关核型异常

  +/-

  -

  -/+

  流式表型异常

  +/-

  不明

  不明

  3 MDS的形态学异常

  原始细胞标准:Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞,Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区则为早幼粒细胞。

  表5 病态造血的形态学改变(WHO,2008年)

  红系

  粒系

  巨核系

  细胞核

  核出芽

  核间桥

  核碎裂

  多核

  核分叶过多

  巨幼样变

  胞质

  环状铁粒幼细胞

  空泡

  PAS染色阳性

  核分叶减少

  (假Pelger-Huët;pelgeriod)

  不规则核分叶增多

  胞体小或异常增大

  颗粒减少或无颗粒

  假Chediak-Higashi颗粒

  Auer小体

  小巨核细胞

  核分叶减少

  多核(正常巨核细胞为单核分叶)

  病理活检是骨髓涂片的必要补充,要求在髂后上棘取骨髓组织长度不得少于1.5cm。鉴于髓系不成熟前体细胞异常定位(ALIP)现象在MDS诊断和预后中的重要,建议使用免疫组化标记CD34+祖细胞的异常分布/定位,以排除红系细胞增殖引发的假阳性现象。

  4 细胞遗传学检测

  对所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测,需检测最少20个骨髓细胞的中期分裂相(表6)。FISH至少包括:5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53,建议在以下情况检测:疑似MDS而染色体核型正常或失败,复杂核型需要确定准确的染色体来源,特殊核型确定(如-7、5q-等)。对怀疑MDS疾病进展者,在随访中应检测染色体核型,一般6~12月检查一次。

  基因表达谱、癌基因点突变等分子学检测手段由于报道病例尚少,各实验室间同一性不够,只在必要时或做参考用。

  表6 MDS中染色体异常及其比例(WHO,2008)

  异常

  MDS

  t-MDS

  非平衡性

  +8*

  -7/7q-

  -5/5q-

  20q-*

  -Y*

  i(17q)/t(17p)

  -13/13q-

  11q-

  12p-/t(12p)

  9q-

  idic(X)(q13)

  10%

  10%

  10%

  5-8%

  5%

  3-5%

  3%

  3%

  3%

  1-2%

  1-2%

  50%

  40%

  平衡性

  t(11;16)(q23;p13.3)

  t(3;21)(q26.2;q22.1)

  t(1;3)(p36.3;q21.2)

  t(2;11)(p21;q23)

  inv(3)(q21;q26.2)

  t(6;9)(p23;q34)

  1%

  1%

  1%

  1%

  3%

  2%

  *形态学未达到标准,只伴有以上细胞遗传学异常不能作为诊断MDS的确切证据,如果同时伴有持续性血细胞减少,只能考虑拟诊MDS。

  5 流式细胞技术在MDS中应用

  目前尚未发现MDS患者特异性的抗原标志或标志组合,但流式细胞术在反应性骨髓改变与克隆性髓系肿瘤患者的鉴别诊断中有着重要意义(表7),越来越多是文献表明MDS患者的流式细胞标志异常在诊断和预后中有重要作用。

  表7 流式细胞术检测的MDS表型异常

  CD34+髓系祖细胞

  在CD34+细胞群中绝对和相对增加

  表达CD11b和/或CD15

  缺失CD13、CD33或HLA-DR表达

  表达淋系抗原:CD5、CD7、CD19或CD56

  CD45表达下降

  CD34密度异常增高或下降

  CD38表达异常下降

  CD34+B系祖细胞(CD34+/CD10+)

  CD34+/CD10+细胞在CD34+细胞群中绝对和相对下降

  成熟髓系细胞(中性粒细胞)

  无颗粒中性粒细胞(中性粒细胞散射角降低)

  髓系抗原间表达关系模式异常

  成熟不同步

  表达CD34

  表达淋系抗原

  CD45表达下降

  单核细胞

  HLA-DR、CD11b、CD13、CD14、CD33抗原间表达关系模式异常

  CD13、CD14、CD16或CD33表达缺失

  表达CD34

  表达淋系抗原(不包括CD4)

  红系前体细胞

  CD45表达异常

  表达CD34

  CD71、CD117、CD235a异常表达

  二、鉴别诊断

  诊断MDS的主要问题是要确定骨髓增生异常是否由克隆性疾病或其它因素所导致。病态造血本身并不是克隆性疾病的确切证据。

  营养性因素,中毒或其它原因可以引起病态造血的改变,包括Vit B12和FA缺乏,人体必需元素的缺乏以及接触重金属,尤其是砷剂和其他一些常用的药物、生物试剂等。

  先天性血液系统疾病,微小病毒B19感染,免疫抑制剂麦考酚酸酯可以导致红系异常。

  复方新诺明和G-CSF会导致髓系形态学的改变。

  血液疾病中再生障碍性贫血、PNH以及造血自身抗体导致的全血细胞减少,甚至病态造血。

  了解临床病史包括药物和化学试剂的接触史很重要,鉴别骨髓增生异常时,尤其是原始细胞不高的病例,要考虑非克隆性疾病。若诊断困难,可在几个月后再行骨髓及细胞遗传学检查。

  三、诊断分型

  1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准(表8),2008年WHO提出了新的MDS分类(表9)。IPSS预后系统的纳入MDS是以FAB分型为基础,许多新药临床试验和适应症,如地西他滨采用了FAB分型,在NCCN指南中亦保留FAB分型。

  表 8 MDS的FAB分型

  FAB类型

  外周血

  骨髓

  RA

  原始细胞<1%

  原始细胞<5%

  RAS

  原始细胞<1%

  原始细胞<5%,环形铁幼粒细胞>有核红细胞15%

  RAEB

  原始细胞<5%

  原始细胞5%~20%

  RAEB-t

  原始细胞≥5%

  原始细胞>20%而<30%;或幼粒细胞出现Auer小体

  CMML

  原始细胞<5%,

  单核细胞绝对值>1×109/L

  原始细胞5%~20%

  表9 MDS 2008年WHO修订分型

  分型

  外周血

  骨髓

  难治性血细胞减少伴单系病态造血(RCUD)

  难治性贫血(RA)

  难治性中性粒细胞减少(RN)

  难治性血小板减少(RT)

  一系或两系血细胞减少1

  原始细胞无或少见(<1%)2

  一系病态造血:病态造血的细胞占该系细胞10%或以上

  原始细胞<5%

  环状铁粒幼细胞<15%

  难治性贫血伴环状铁粒幼细胞(RARS)

  贫血

  无原始细胞

  环状铁粒幼细胞≥15%

  仅红系病态造血

  原始细胞<5%

  难治性血细胞减少伴多系病态造血(RCMD)

  血细胞减少

  原始细胞无或少见(<1%)2

  无Auer小体

  单核细胞<1×109/L

  ≥两系病态造血的细胞≥10%

  原始细胞<5%

  无Auer小体

  ±环状铁粒幼细胞≥15%

  难治性贫血伴原始细胞增多-1

  (RAEB-1)

  血细胞减少

  原始细胞<5% 2

  无Auer小体

  单核细胞<1×109/L

  一系或多系病态造血

  原始细胞5-9% 2

  无Auer小体

  难治性贫血伴原始细胞增多-2

  (RAEB-2)

  血细胞减少

  原始细胞5-19%

  有或无Auer小体3

  单核细胞<1×109/L

  一系或多系病态造血

  原始细胞10-19%

  有或无Auer小体3

  MDS-未分类(MDS-U)

  血细胞减少

  原始细胞≤1%2

  一系或多系病态细胞<10%同时伴细胞遗传学异常

  原始细胞<5%

  MDS伴单纯5q-

  贫血

  血小板正常或升高

  原始细胞无或少见(<1%)

  分叶减少的巨核细胞正常或增多

  原始细胞<5%

  细胞遗传学异常仅见5q-

  无Auer小体

  1 两系血细胞减少偶见,全血细胞减少应诊断为MDS-U。

  2 如果骨髓中原始细胞<5%,外周血中2-4%,则诊断为RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始细胞为1%,应诊断为MDS-U。

  3 伴有Auer小体,原始细胞在外周血中<5%,骨髓中<10%,应诊断为RAEB-2

  四、MDS的去甲基化药物(Hypomethylating agents, HMAs)治疗

  MDS做为恶性克隆性疾病,仅异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)可能治愈之,但MDS为老年病,多数患者由于年龄及严重合并症并不适用。在去甲基化药物(HMAs)、来那度胺之前,除了支持治疗和造血生长因子,MDS没有特殊药物改变其难治性疾病的面貌。

  HMAs目前包括地西他滨(DAC)和阿扎胞苷(AZA)治疗MDS的有效率为40-60%,能够改变MDS的自然病程。HMAs最佳用药方案仍无定论,目前着眼于更好地理解HMAs起效方式、提高疗效减少不良反应、寻找起有协同作用药物以及预示疗效指标(表10)。

  表10 HMAs临床总结

  总结

  减低剂量DAC不仅可以门诊使用,而且疗效佳。

  口服AZA保证HMAs的持续作用。

  HMAs能够延迟转白,改善输血依赖,改善生活质量,延长生存期。

  HMAs可以在allo-HSCT前后使用。

  与表观修饰相关的基因,如TET2,可能预示HMAs的疗效反应。

  HMAs与HDAC抑制剂或免疫调节药物联合使用可能疗效优于单用HMAs。

  HMAs失败或者耐药者预后差。

  (一)HMAs的作用方式

  1 启动子CpG岛区域去甲基化表观修饰作用,“唤醒”抑癌基因。

  2 参与DNA损伤修复途径、自噬和发育异常细胞分化。

  3 诱发抗肿瘤免疫,免疫调节,促进肿瘤相关抗原表达和呈递。

  4 细胞毒作用。

  HMAs耐药机制与HMAs细胞代谢途径异常、细胞反应迟钝有关。

  (二)HMAs的选择

  AZA-001以总生存率(OS)评价去甲基化药物治疗,随机对照AZA组与传统治疗组[包括:BSC,小剂量阿糖胞苷(LDAC),强诱导化疗],AZA组中位生存期和2年生存率为24个月、51%,而传统治疗组15个月和26%,AZA组OS明显改善。在不同亚组患者中,AZA生存率均优于传统治疗。包括年龄、性别、机体状况、FAB分型、WHO分型、国际预后积分系统(IPSS)、IPSS细胞遗传学危险分层、IPSS骨髓原始细胞比例。仅在与强化化疗组相比时,生存期24.5个月vs 15.7个月(p=0.51),无统计学差异。值得注意的是,AZA组的CR率亦不高于强化化疗组。但是回顾性对照资料显示,对于高危组MDS,DAC组的OS优于强化化疗。

  DAC的GMDSSG/EORTC06011和ADOPT试验表明DAC能够改善患者生活质量,延长转白时间。

  那么如何选择AZA、DAC,目前没有定论,能够确定的是DAC的去甲化作用更强,而骨髓抑制更重,对于比如CMML这样存在显著髓系增殖者,DAC可能更值得选。

  (三)HMAs的剂量

  HMAs剂量尚在优化中。

  AZA中位初始起效2个疗程,4个疗程后达最佳疗效,因此AZA应该6疗程后评价疗效。DAC由15mg.m-2.d-1q8h×3d改为20mg.m-2.d-1×5天,毒性减少而疗效增加。目前正在探索更低剂量地西他滨20mg.m-2.d-1×3d改善低危组或者低原始细胞输血依赖的临床研究,初步结果令人鼓舞。

  目前的HMAs用法只能取得间断的去甲基化作用,有探索更改AZA方案50mg.m-2.d-1×10天以持续进行去甲基化,提高了CR率。口服AZA剂型出现提供了持续去甲化的机会,不过生物利用度和胃肠道毒性可能对使用有所限制。

  (四)不良反应控制

  骨髓毒性是HMAs常见不良反应,目前建议最好在前3个疗程HMAs不减量。对严重不良反应者,先延长用药间期,然后再减少药物剂量。髓外毒性较少。

  有报道DAC应用者预防使用抗生素和抗真菌药物能降低发热性感染,AZA与Epo合用能促进红系恢复。但是TPO类似物与AZA合用并不能改善出血情况。G-CSF和GM-CSF是否应预防性使用尚无定论。

  (五)预示指标

  预示HMAs疗效还比较困难。

  有研究示,高危组MDS并有正常核型、骨髓原始细胞<15%、未使用过小剂量阿糖胞苷对AZA起效概率会高些,但3个指标中任1个不能预示疗效。当然,同时具备这3项指标者OS也佳。早期(1疗程)血小板反应者、合并症指数(comorbidities index, CI)低者AZA的效果会好。

  DAC对CMML、伴有7号、5号以及复杂染色体异常效果会好些。

  基因组总体甲基化和某些基因的甲基化曾作为筛选和预示HMAs疗效的手段,但是未能有阳性发现。一些与表观修饰相关的突变基因,如TET2、EZH2、DNMT3、ASXL1、IDH1/2影响着对HMAs的反应,已经有文献表明伴TET2、DNMT3A、ASXL1突变者对AZA有较好的疗效反应,在DAC治疗CMML似乎也见到这样结果。miR-29b也可能作为预示DAC疗效的阳性分子指标。

  (六)HMAs使用时机

  对于多系细胞减少的中危-1以上的MDS,HMAs疗效明确。AZA可能提高Epo对于RA的疗效。

  对于一般情况好,原始细胞增加,核型正常者,HMAs疗效好。

  HMAs也可以作为髓系肿瘤强化疗CR后的维持治疗方案。HMAs在allo-HSCT前能减少肿瘤负荷,增加肿瘤抗原表达与呈递,allo-HSCT后维持治疗可能减少GVHD而不影响GVL作用。对于allo-HSCT后复发者,HMAs与供体淋巴细胞输注联用也有一定效果。

  (七)HMAs与其他药物联合使用

  HMAs与其他药物联用,以提高疗效,也是一个探索方向。组蛋白去乙酰化酶抑制剂(HDACis)从理论上也是表观修饰作用,可能与HMAs协同“唤醒”沉默基因。

  高剂量丙戊酸钠与促分化的ATRA联用对高危组MDS和AML总体有效率50%,但是神经毒性很大。二代HDACis,如Entinostat、Vorinostat正在大规模临床试验中。

  有报道AZA与Vorinostat、或来那度胺有协同作用。AZA与抗TNF-α单抗(Etanercept)合用治疗中高危MDS,有效率72%,并能延长疗效反应,降低AZA用量。

  (八)HMAs耐药和失败处理

  HMAs失败者预后差,中位生存期仅4-6月。

  一组对于DAC治疗失败的患者分析,25%进展为AML,75%持续为MDS。有效手段甚少,强化化疗CR率不足10%,持续期亦短。新药试验,如Clofarabine(新核苷类似物)、Alemtuzumab(抗CD-52)、Entinostat(HDACis)和ON01910.NA(多重酪氨酸酶抑制剂),有部分疗效。疗效确切的是行allo-HSCT,但适合者少,因为多数患者是不能行allo-HSCT而选择HMAs治疗的。

  鉴于DAC的去甲化作用强于AZA,对于AZA失败(3疗程不起效或疾病进展或3-4级毒性)的MDS有尝试使用DAC再治疗,14例中3例CR(21%),1例HI(7%)。这4例中3例为无效或疾病进展,仅1例是对AZA不耐受。4例起效患者中位对DAC起效疗程3(1-5),在用DAC前,3例使用AZA最少4疗程。

  小结

  HMAs是许多不适合进行allo-HSCT的MDS有效药物。可以延迟转白,改善输血依赖,改善生活质量,延长生存期。患者即使不能获得CR,也能从治疗中获益。

  新的用药方案、联合用药,以及HMAs在allo-HSCT中的地位,都是探索的方向。



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