疾病检查

　　mds的诊断与分型（图解）

　　骨髓增生异常综合征( mds)是一组克隆性造血干细胞疾病,多发于老年人(中位年龄69岁)。造成mds血液学异常的病理过程是过强的细胞凋亡导致无效造血及外周血细胞减少，转变成急性髓系白血病(AML)。根据最新指南、专家共识以及2016年WHO分型标准，小编对这一疾病的诊断与分型作一简单归纳总结。

　　一、诊断流程

　　根据我国的mds诊治专家共识，建议诊断流程如下表1：

　　表1 mds的诊断流程

　　注：

　　VitB12：维生素B12，FA：叶酸，Epo：促红细胞生成素，PAS：过碘雪夫酸染色，POX：过氧化酶，FISH：荧光原位杂交，PDGFR：血小板衍生生长因子受体，HIV：人类免疫缺陷病毒，PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿症，LGL：大颗粒淋巴细胞白血病

　　对于高度怀疑MDS的患者，询问病史时应重视以下几点：

　　①由于实体肿瘤患者的生存已有显著提高，远期并发症的治疗相关性MDS/AML愈发多见，治疗药物及其累计量、放射治疗的累计量和剂量率等，都应有详尽的记录;

　　②如果患者此前有血制品输注史，则应记录输血的频率和累计总量;

　　③如果患者长期有血常规检查，其中红细胞平均体积(MCV)是一个非常有助于MDS诊断的指标，MDS患者MCV有一个不断增大的变化过程，此过程伴随着HGB的逐渐下降。

　　所有疑似MDS的患者均应进行骨髓活检，其价值在于：

　　①当骨髓穿刺混血时，借助CD34-免疫组织化学染色(IHC)与AML进行鉴别;

　　②借助CD34- IHC与低增生性AML进行鉴别;

　　③与再生障碍性贫血(AA)进行鉴别：检测CD34+祖细胞异常分布/定位(ALIP);

　　④借助IHC (CD31、CD42或CD62)观察巨核细胞形态和异常聚集;

　　⑤确定是否有骨髓纤维化;

　　⑥除外其他髓系肿瘤;

　　⑦低增生性MDS的诊断;

　　⑧当染色体核型分析无分裂象时可用FISH进行细胞遗传学分析;

　　⑨查明有否血管生成增多(CD34- IHC);

　　⑩诊断MDS不能分类或系统性肥大细胞增多症合并MDS。

　　二、诊断标准

　　目前MDS诊断没有简单的所谓“金标准”，仍是采用多指标、综合性和动态的指标。建议参照维也纳标准(表2)。MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准。辅助标准用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者。

　　表2 MDS的诊断标准

　　诊断骨髓原始细胞<5%的MDS患者，需除外那些可有血细胞计数减少且伴有血细胞发育异常的其他血液和非血液系统疾病，以下几种疾病尤应引起注意：

　　①大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)，T-LGLL可合并纯红细胞再生障碍(PRCA)、中性粒细胞减少甚至血小板减少，与MDS中的难治性血细胞减少伴单系发育异常(RCUD)应进行鉴别诊断，通过外周血淋巴细胞免疫表型分析(包括TCR Vβ分析)及TCR基因重排不难做出鉴别;

　　②HIV感染，特别是艾滋病晚期，可有血细胞减少和发育异常的形态学改变，HIV病毒检测和外周血T细胞亚群分析有助于HIV感染和艾滋病的诊断;

　　③先天性红系发育异常性贫血(CDA)，对儿童和青少年MDS的鉴别诊断更为重要。

　　三、诊断分型

　　与2008年世界卫生组织(WHO)分类相比，2016年WHO中明显强调了分子遗传学在髓系肿瘤诊断分型中的作用，MDS的诊断分型变化如表3。

　　表3 WHO MDS诊断分型对比

　　表4 2016WHO MDS分型特点

　　注1：

　　PB：外周血(peripheral blood);BM：骨髓(bone marrow);RS：环状铁粒幼红细胞(ring sideroblasts);MDS-SLD：MDS伴单系病态造血(single lineage dysplasia); MDS-MLD：MDS伴多系病态造血(multilineage dysplasia);MDS-EB：MDS伴原始细胞增多(excess blasts);MDS-U：MSD未分型(unclassifiable);RCC：儿童难治性血细胞减少症(refractory cytopenia ofchildhood)。

　　注2：

　　外周血细胞减少定义为Hb<100g/L，PLT<100×109/L，中性粒细胞计数<1.8×109/L;少数情况下，MDS可以是高于上述数值的轻度贫血或血小板减少。外周血单核细胞必须<1.0×109/L。

　　若存在SF3B1突变。

　　两次以上的外周血涂片检查见1%原始细胞。

　　环状铁粒幼红细胞≧15%且有显著红系病态造血者应归于MDS-RS-SLD。

　　表5 使用WHO诊断分型标准指南